Pierwsza wizyta u psychiatry - jak się przygotować

Ile trwa i z czego się składa

Pierwsza wizyta u psychiatry zajmuje zwykle od 30 do 60 minut, wyraźnie więcej niż kolejne kontrole. Czas idzie na wywiad, bo psychiatria nie ma badania obrazowego, które rozstrzygałoby rozpoznanie. Lekarz buduje obraz z tego, co pacjent opowiada, oraz z tego, jak to opowiada: z tempa mowy, z toku wypowiedzi, z reakcji na pytania.

Struktura jest w miarę stała. Najpierw powód zgłoszenia i historia obecnych objawów, potem funkcjonowanie w pracy, nauce i relacjach, następnie wywiad dotyczący chorób somatycznych i przyjmowanych leków, dalej pytania o rodzinę i o wcześniejsze leczenie psychiatryczne, na końcu wnioski i plan.

Notatki lekarza trafiają do dokumentacji medycznej, do której pacjent ma prawo dostępu. Rozpoznanie nie zawsze pada na pierwszym spotkaniu i brak nazwy w karcie po jednej wizycie nie oznacza, że lekarz nic nie ustalił.

O co zapyta lekarz

Pytania o objawy będą konkretne i dotyczące czasu. Od kiedy się utrzymują, czy pojawiły się nagle czy narastały, czy występowały już wcześniej i czy wtedy minęły same. Lekarz dopyta o sen: czas zasypiania, wybudzenia nocne, wczesne budzenie się, senność w ciągu dnia. Dalej o apetyt i zmianę masy ciała, o poziom energii, o zdolność odczuwania przyjemności.

O bezpieczeństwo lekarz pyta wprost. Pytanie o myśli o śmierci i o odebranie sobie życia zadaje się bez owijania, bo od odpowiedzi zależy pilność postępowania. Nie jest to pytanie oceniające i szczera odpowiedź na nie działa na korzyść pacjenta.

Trzeci wątek jest somatyczny. Choroby tarczycy, niedokrwistość, bezdech senny i przewlekły niedobór snu potrafią dawać obraz zbliżony do depresji, dlatego lekarz zapyta o wyniki badań i o objawy fizyczne. Zapyta też o alkohol, nikotynę, kanabinoidy i inne substancje, o kofeinę oraz o wszystkie przyjmowane preparaty, także te bez recepty i suplementy.

Co przygotować przed wizytą

Zestaw jest krótki i realnie skraca wizytę. Lista przyjmowanych leków z nazwami handlowymi i mocami, na przykład Elicea 10 mg albo Ketrel 100 mg, zamiast opisu w rodzaju małych białych tabletek. Świeże wyniki badań, jeśli są: morfologia, TSH, glukoza, lipidogram. Wypisy ze szpitala oraz zaświadczenia od poprzednich lekarzy prowadzących.

Pomaga notatka z przebiegiem objawów. Data, od kiedy trwają, co się zmieniło, ile godzin snu na dobę, ile dni pracy pacjent stracił. Pamięć zawodzi w gabinecie, zwłaszcza przy nasilonych objawach lękowych, a lekarz pracuje na danych, które usłyszy.

Historia recept jest dostępna bez proszenia nikogo o dokumenty. Na Internetowym Koncie Pacjenta i w aplikacji mojeIKP widać wystawione i zrealizowane recepty wraz z dawkowaniem, a historię można udostępnić lekarzowi. Przy leczeniu prowadzonym wcześniej przez kilku lekarzy to najszybsza droga do pełnego obrazu.

Czy na pierwszej wizycie od razu będą leki

Czasem tak, czasem nie, i oba warianty są prawidłowe. Przy wyraźnym obrazie epizodu depresyjnego albo nasilonych zaburzeniach lękowych lekarz zwykle rozpoczyna leczenie od razu, bo zwłoka niczego nie wyjaśni. Przy obrazie niejasnym, przy podejrzeniu przyczyny somatycznej albo przy sygnałach wskazujących na chorobę afektywną dwubiegunową rozsądniej jest najpierw dokończyć diagnostykę.

Ma to znaczenie praktyczne, nie proceduralne. Rozpoczęcie leczenia lekiem przeciwdepresyjnym u osoby z nierozpoznaną chorobą afektywną dwubiegunową może wywołać zmianę fazy, dlatego lekarz pyta o okresy nadmiernej energii, zmniejszonej potrzeby snu i podjętych wtedy decyzji. Odpowiedź na te pytania zmienia wybór leku.

Lekarz nie obiecuje wystawienia dokumentu i nie powinien tego robić. Ocenia zasadność leczenia i przedstawia plan. Bywa, że planem na pierwsze dwa tygodnie są badania krwi i dziennik snu, a leczenie farmakologiczne zaczyna się na drugiej wizycie.

Pierwsze tygodnie leczenia i na co uważać

Zanim pacjent weźmie pierwszą tabletkę, powinien znać ostrzeżenie z punktu 4.4 charakterystyk leków przeciwdepresyjnych: na wczesnym etapie leczenia oraz po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić. Najsilniej opisują to metaanalizy badań kontrolowanych placebo u osób przed 25. rokiem życia. Ostrzeżenie obejmuje escitalopram, sertralinę i pozostałe leki z tej grupy.

Wniosek nie brzmi: nie zaczynaj leczenia. Brzmi: pierwsze tygodnie wymagają obserwacji i kontaktu z lekarzem, także ze strony osób bliskich, a nie przeczekania w milczeniu. Jeżeli po rozpoczęciu leku pojawia się silny niepokój, bezsenność, niezwykła zmiana zachowania albo myśli o odebraniu sobie życia, jest to powód do kontaktu z lekarzem od razu, nie na następnej zaplanowanej wizycie.

W sytuacji zagrożenia dostępna jest pomoc niezależna od terminów: numer alarmowy 112, całodobowe i bezpłatne Centrum Wsparcia 800 70 2222, Telefon Zaufania dla Dorosłych 116 123 oraz Telefon Zaufania dla Dzieci i Młodzieży 116 111.

Ile czasu potrzebuje lek, żeby zadziałać

Leki przeciwdepresyjne nie działają natychmiast. Pierwsza poprawa snu i apetytu pojawia się często po 1 do 2 tygodni, a wyraźny efekt na nastrój zwykle po 4 do 6 tygodni. Ocena skuteczności przed upływem miesiąca jest przedwczesna, chyba że pojawiły się działania niepożądane wymagające zmiany.

Ta rozbieżność w czasie tłumaczy najczęstszy błąd pacjentów: odstawienie leku po dziesięciu dniach, bo nic się nie zmieniło. Odstawienie przynosi wtedy objawy przerwania leczenia, które łatwo pomylić z powrotem choroby, i cała procedura zaczyna się od nowa.

Inaczej działają leki doraźne. Hydroksyzyna (Atarax 10 mg i 25 mg, tabletki powlekane) i benzodiazepiny działają w ciągu kilkudziesięciu minut i właśnie dlatego są przepisywane na krótkie okresy, jako wsparcie na czas, w którym leczenie podstawowe jeszcze nie zadziałało.

Nie każdy lek podstawowy da się połączyć z hydroksyzyną. Jej charakterystyka zalicza jednoczesne stosowanie preparatów wydłużających odstęp QT do połączeń przeciwwskazanych i wymienia w tej grupie citalopram oraz escitalopram - ryzyko dotyczy zaburzeń rytmu serca. Sertraliny na tej liście nie ma. O doborze decyduje lekarz, ale tylko wtedy, gdy zna pełną listę przyjmowanych leków.

Czego pierwsza wizyta nie rozstrzygnie

Nie rozstrzygnie rozpoznań opartych na wywiadzie rozwojowym. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi u osoby dorosłej wymaga wykazania objawów obecnych już w dzieciństwie, więc diagnostyka rozkłada się na kilka spotkań. Podobnie zaburzenia osobowości, gdzie rozpoznanie opiera się na trwałym wzorcu funkcjonowania, nie na obrazie z jednego tygodnia.

Nie rozstrzygnie też przypadków, w których obraz psychiatryczny nakłada się na chorobę somatyczną. Nadczynność tarczycy, niedokrwistość albo zaburzenia elektrolitowe wymagają wyników, a nie wnioskowania z rozmowy. Lekarz zleci badania i wróci do rozpoznania po nich.

Pierwsze rozpoznanie bywa roboczą hipotezą. Może zostać zmodyfikowane po kilku miesiącach obserwacji i nie jest to błąd lekarza, tylko sposób, w jaki działa diagnostyka przy zaburzeniach o zmiennym przebiegu.

Kiedy nie czekać na termin

Część sytuacji wyklucza planowanie wizyty. Myśli o odebraniu sobie życia z planem, urojenia, objawy psychotyczne, nasilone pobudzenie, brak snu przez kilka dni z rzędu, odstawienie alkoholu z drżeniem i zaburzeniami świadomości. To stany wymagające kontaktu natychmiastowego, izby przyjęć szpitala psychiatrycznego albo numeru 112.

Przy objawach o mniejszym nasileniu, ale utrzymujących się dłużej niż dwa tygodnie i utrudniających pracę oraz relacje, właściwą drogą jest wizyta. Termin na NFZ bywa liczony w miesiącach, dlatego porównanie obu ścieżek finansowania opisujemy na stronie o koszcie i refundacji, a przebieg samej teleporady na stronie o psychiatrze online.

Najczęstsze pytania