L4 od psychiatry - zasady wystawiania zwolnienia

Kiedy niezdolność do pracy ma podłoże psychiczne

Zwolnienie nie wynika z samego rozpoznania, tylko z niezdolności do wykonywania pracy. Epizod depresyjny o nasileniu, przy którym pacjent nie utrzymuje uwagi na zadaniu, nie sypia i nie wykonuje podstawowych obowiązków, tę niezdolność uzasadnia. To samo rozpoznanie w remisji, przy ustabilizowanym leczeniu, jej nie uzasadnia.

Lekarz ocenia funkcjonowanie, nie deklarację. Pyta o sen, o zdolność wstania z łóżka i wyjścia z domu, o utrzymanie koncentracji przez godzinę, o kontakt ze współpracownikami, o to, jak wyglądał dzień pracy w ostatnim tygodniu. Charakter stanowiska ma znaczenie: te same objawy inaczej ważą u kierowcy zawodowego i u osoby pracującej zdalnie.

Częste podstawy zwolnienia w psychiatrii to epizody depresyjne, zaburzenia lękowe o nasileniu uniemożliwiającym pracę, zaostrzenia choroby afektywnej dwubiegunowej oraz okres wprowadzania lub zmiany leczenia, gdy działania niepożądane utrudniają funkcjonowanie.

Czy zwolnienie można wystawić podczas teleporady

Można. Przepisy nie wiążą wystawienia zaświadczenia lekarskiego z formą kontaktu, tylko z przeprowadzeniem badania i oceną stanu zdrowia. Teleporada jest badaniem, a e-ZLA powstaje w systemie teleinformatycznym ZUS, więc lekarz nie potrzebuje do tego papieru ani obecności pacjenta w gabinecie.

W psychiatrii teleporada wypada w tej roli lepiej niż w wielu innych specjalnościach, bo ocena opiera się na rozmowie, a nie na badaniu fizykalnym. Lekarz słyszy tempo mowy, widzi wyraz twarzy i napięcie, sprawdza spójność wypowiedzi. Tego nie zastępuje formularz.

Decyzja pozostaje po stronie lekarza i nie jest przedmiotem zamówienia. Konsultacja obejmuje ocenę, nie wystawienie dokumentu. Jeżeli obraz nie uzasadnia niezdolności do pracy, lekarz jej nie stwierdzi, choćby pacjent wprost o to prosił.

Na jaki okres wystawia się zwolnienie

Przepisy nie wskazują z góry liczby dni. Lekarz określa przewidywany okres niezdolności do pracy na podstawie stanu pacjenta i planu leczenia. W praktyce pierwsze zwolnienie psychiatryczne obejmuje zwykle od kilku dni do dwóch tygodni, bo tyle trwa sprawdzenie, jak pacjent reaguje na wprowadzone leczenie, a potem lekarz ocenia sytuację ponownie.

Kolejne zaświadczenie wystawia się po ocenie, nie automatycznie, i każde z nich musi mieć własne uzasadnienie w dokumentacji. Zaświadczenie może obejmować dzień badania, dzień następujący po nim albo okres rozpoczynający się później, jeżeli lekarz przewiduje, że niezdolność będzie trwać.

Zwolnienie nie może natomiast pokrywać okresu, w którym pacjent pracował. Zaświadczenie za dni wcześniejsze wymaga, by z wyników badania wynikało, że pacjent w tym okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy.

Pierwsze tygodnie leczenia i dlaczego lekarz ocenia ponownie

Krótki odcinek pierwszego zwolnienia ma podstawę w charakterystykach leków przeciwdepresyjnych. Punkt 4.4 tych dokumentów nazywa okno ryzyka: początek leczenia i każda zmiana dawki, kiedy lęk, niepokój oraz myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić, najsilniej u osób, które nie ukończyły 25 lat, co pokazały metaanalizy badań kontrolowanych placebo. Efekt przeciwdepresyjny rozwija się przez tygodnie, więc początek leczenia bywa najtrudniejszym jego fragmentem.

Z tego wynika zalecenie, które dotyczy pacjenta i jego bliskich: w pierwszych tygodniach trzeba uważnie obserwować, czy nie dochodzi do pogorszenia stanu, niezwykłej zmiany zachowania albo pojawienia się myśli o odebraniu sobie życia, i przy takich sygnałach kontaktować się z lekarzem od razu, nie na kolejnej zaplanowanej wizycie.

Zwolnienie porządkuje sprawy z pracodawcą i nie jest odpowiedzią na stan nagły. Jeżeli w grę wchodzi myśl o odebraniu sobie życia, gotowy plan albo poczucie, że tracisz nad sobą kontrolę, zadzwoń pod 112, pod całodobowe Centrum Wsparcia 800 70 2222 albo pod Telefon Zaufania dla Dorosłych 116 123. Można też zgłosić się bezpośrednio na izbę przyjęć szpitala psychiatrycznego, bez skierowania i bez zapisu.

Ile trwa okres zasiłkowy i co po nim

Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres niezdolności do pracy, nie dłużej jednak niż 182 dni. W niezdolności spowodowanej gruźlicą oraz przypadającej w okresie ciąży okres zasiłkowy wynosi 270 dni. Do jednego okresu zasiłkowego zliczane są wcześniejsze niezdolności, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 60 dni.

Wysokość świadczenia to co do zasady 80 procent podstawy wymiaru, a przy niezdolności przypadającej w okresie ciąży 100 procent. Niezdolność spowodowana nadużyciem alkoholu, oznaczana na zaświadczeniu kodem C, pozbawia prawa do zasiłku za pierwsze 5 dni tej niezdolności.

Po wyczerpaniu okresu zasiłkowego, gdy dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy, ZUS może przyznać świadczenie rehabilitacyjne na okres do 12 miesięcy. Wniosek opiniuje lekarz orzecznik ZUS, więc dokumentacja z całego leczenia ma tu znaczenie praktyczne.

Wyjątek psychiatryczny: zwolnienie za okres wcześniejszy niż trzy dni

Zasada ogólna mówi, że zaświadczenie lekarskie może obejmować okres niezdolności do pracy przypadający przed dniem badania, ale nie dłuższy niż 3 dni poprzedzające ten dzień. Wynika to z § 7 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 10 listopada 2015 roku, regulującego tryb orzekania o czasowej niezdolności do pracy.

Ten sam przepis przewiduje odstępstwo dla lekarza psychiatry: może wystawić zaświadczenie za okres wcześniejszy w razie stwierdzenia lub podejrzenia zaburzeń psychicznych ograniczających zdolność ubezpieczonego do oceny własnego postępowania. Sens jest widoczny, gdy zna się przebieg epizodu depresyjnego: osoba, która nie wstawała z łóżka i nie odbierała telefonów, nie była w stanie zapisać się do lekarza w terminie.

Odstępstwo nie jest furtką dla dowolnego wstecznego zwolnienia. Warunkiem jest stwierdzenie lub podejrzenie zaburzeń ograniczających ocenę własnego postępowania, a lekarz musi to udokumentować. Prośba o kilka tygodni wstecz przy dobrym funkcjonowaniu w tym okresie tego warunku nie spełnia.

Co pracodawca widzi na e-ZLA, a czego nie

ZUS udostępnia zaświadczenie płatnikowi składek bez informacji, o której mowa w art. 55 ust. 3 pkt 9 ustawy zasiłkowej, czyli bez numeru statystycznego choroby według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób. Pracodawca nie dowiaduje się z dokumentu, na co pracownik choruje.

Widzi natomiast resztę zawartości zaświadczenia. Art. 55 ust. 3 pkt 4 obejmuje imię, nazwisko i numer prawa wykonywania zawodu osoby wystawiającej zaświadczenie oraz adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych. Ten numer jest do sprawdzenia w Centralnym Rejestrze Lekarzy, a wraz z nim specjalizacja wystawiającego. Poufność dotyczy rozpoznania, nie autora dokumentu.

Do pracodawcy trafiają też kody literowe z art. 57: kod A oznacza niezdolność powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni, spowodowaną tą samą chorobą, kod B niezdolność przypadającą w okresie ciąży, kod C niezdolność spowodowaną nadużyciem alkoholu, kod D gruźlicę, kod E chorobę, o której mowa w art. 7 pkt 2 ustawy. Żaden z nich nie nazywa rozpoznania.

Dwa kody można z zaświadczenia usunąć. Na pisemny wniosek ubezpieczonego zaświadczenie nie zawiera kodów B i D, czyli tych mówiących o ciąży i gruźlicy. Kod C takiej możliwości nie ma i zostaje na dokumencie.

Obowiązki na zwolnieniu i kontrola ZUS

Na zwolnieniu nie wolno wykonywać pracy zarobkowej ani wykorzystywać go w sposób niezgodny z celem. Naruszenie tych zasad pozbawia prawa do zasiłku za cały okres objęty zaświadczeniem. Kontrolę może prowadzić ZUS, a płatnik zgłaszający do ubezpieczenia chorobowego więcej niż 20 osób sam wypłaca zasiłki i sam może kontrolować.

W psychiatrii pojawia się pytanie o aktywność. Zalecana aktywność fizyczna, spacery, wyjście do znajomych czy wyjazd uzgodniony z lekarzem nie są wykorzystywaniem zwolnienia niezgodnie z celem, jeżeli mieszczą się w zaleceniach leczenia. Odbieranie służbowych maili i praca zdalna już nim są.

Adres pobytu w czasie choroby musi być zgodny z tym wskazanym na zaświadczeniu. Zmianę miejsca pobytu trzeba zgłosić w ciągu 3 dni, bo kontrola pod nieaktualnym adresem obciąża ubezpieczonego.

Czego psychiatra nie wystawi

Nie wystawi zwolnienia na okres, w którym pacjent pracował, ani wyłącznie na podstawie prośby bez oceny stanu zdrowia. Nie wystawi go też na czas nieokreślony: każde zaświadczenie ma określony okres, a przedłużenie wymaga kolejnej oceny.

Zwolnienie nie służy sprawom, które rozstrzyga się inną drogą. Konflikt z przełożonym, zaległy urlop czy oczekiwanie na inne postępowanie nie są niezdolnością do pracy. Odrębną kategorią są orzeczenia o niezdolności do pracy w rozumieniu rentowym, które wydaje lekarz orzecznik ZUS, a nie lekarz prowadzący.

Najczęstsze pytania